Arvioidaanko vaaratapahtumista saatua tietoa ja toimenpiteiden vaikuttavuutta riittävästi?

Vaaratapahtumien raportointi kuuluu olennaisena osana organisaation arjen toimintaan sekä riskienhallintaan. Pelkkä tiedon kerääminen ja luokittelu ei kuitenkaan riitä. Jotta turvallisuus kehittyisi, organisaation on tärkeää ymmärtää tapahtumien syitä, asettaa selkeät tavoitteet toimenpiteille sekä seurata toiminnan kehittymistä.

Turvallisuus syntyy toiminnan kehittämisestä

Potilasturvallisuuteen erikoistuneen professori Richard Cookin (2011) mukaan 10% resursseista tulisi käyttää vaaratapahtumatiedon keräämiseen ja 90% puolestaan toiminnan kehittämiseen tiedon perusteella. Tyypillisesti painotus on toisin päin.

Organisaation raportointiprosessi on usein hyvin selkeä siihen asti, että tieto on kerätty, luokiteltu ja analysoitu. Tietoon perustuvien päätösten, niiden toteuttamisen tai vaikutusten seurannan osalta prosessi ei kuitenkaan ole kirkas, vaikka juuri tämä osa on varsinaista toiminnan kehittämistä.

Tilastojen tarkastelun sijaan tärkeämpää olisi yrittää ymmärtää raportoinnista saatavaa tietoa. Mikä aiheuttaa tunnistetut ongelmat? Millä keinoin asiaan voisi vaikuttaa? Miten vaikutus käytännössä näkyisi?

Usein valittujen toimenpiteiden vaikutuksia pitää arvioida muutoinkin kuin vaaratapahtumatietojen perusteella. Raportoitujen tapahtumien määrän muutos ei välttämättä suoraan kerro sitä, että toiminta on muuttunut parempaan tai huonompaan suuntaan.

Vaaratapahtumien raportoinnin pitää tukea johtamista

Raportointiprosessi, tiedon käsittely ja analysointi muodostavat organisaation sisällä useita eri tasoja. Aktiivinen ilmoitusten käsittely, jossa vaaratapahtuma kirjataan ja korjaavat toimenpiteet tehdään konkreettisesti arjen tasolla, tapahtuu pääsääntöisesti yksittäisessä työyksikössä. Johtotasolla käytetään puolestaan raportoinnista saatavaa tietoa koko organisaation toiminnan arviointiin ja kehittämiseen.

Toiminnan johtamisen kannalta oleellista on ymmärtää mihin asioihin kannattaa paneutua ja millä tavoin. Lisäksi on tärkeää seurata, miten jo aiemmin sovitut toimenpiteet ovat toteutuneet. Ovatko toimenpiteet olleet riittävät ja onko asiat korjattu? Vaatiiko asia lisätoimenpiteitä? Onko ilmaantunut uusia haasteita? Mitä niille tulisi tehdä?

Tiedon käsittelyn tulee olla systemaattista, sillä se on kiinteä osa johtamista. Tietoa laadunhallinnan ja riskienhallinnan poikkeamista käytetään koko organisaation johtamiseen.

Toimenpiteiden vaikuttavuutta tulee arvioida

Tärkeintä turvallisuuden kehittämisessä on asettaa toimenpiteille selkeät tavoitteet. Jos näin ei tehdä, on mahdotonta arvioida, johtivatko valitut toimenpiteet mihinkään. Tuliko ongelma korjattua? Pitääkö tehdä vielä jotain lisää?

Organisaatiossa tulisi sopia vähintään seurattavat toimenpiteet ja niiden tavoitteet eli mitä toimenpiteiden tulisi tehdä ja miten niiden tulisi näkyä arjessa.

Toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioinnin yhteydessä puhutaan myös safety case -käsitteestä. Sen mukaan organisaatio ryhtyy välittömiin toimenpiteisiin turvallisuustiedon saatuaan. Tämän jälkeen toimenpiteiden vaikutusta tarkastellaan suhteessa toiminnassa tapahtuvaan muutokseen. Näin voidaan osoittaa turvallisuuden parantuneen.

Tärkeintä on siis ymmärtää mihin sovitut toimenpiteet tulisi vaikuttaa ja miten tavoitteet täyttyvät. Näin kestävät toimintatavat tukevat organisaation kehitystä ja tekevät arjesta turvallisempaa.

Lähteet

Cook, R. 2011. The complexity of health care system. Potilasturvallisuuskonferenssi, Helsinki, 8.9.2011.